医療法人社団共生会 金谷平成クリニック 静岡県 島田市 内科・脳神経内科（脳卒中）・ペイン内科

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• 診療情報提供書（紹介状）Excel形式
• 診療情報提供書（紹介状）PDF形式

• この診療情報提供書（紹介状）は、金谷平成クリニック もの忘れ外来に患者さんをご紹介いただく際にご利用ください。
• 必要がある場合は、画像診断、検査の記録等を添付願います。
• 記入欄不足の場合は、別紙を添付してくだい。
• 返信は、担当医よりできる限り早急に標記貴院宛に送付させていただきます。

※完全予約制(診察日が、Ｄｒの事情によって変更する場合があります。)